nomr6

Съвременно лечение на инсулт – механична тромбектомия и етапи в процеса на преценка на лечението

Острият исхемичен мозъчен инсулт представлява динамичен процес на отмиране на мозъчни нервни клетки, при който факторът време има съществено значение за прогнозата. Ранното разпознаване на симптомите, незабавното обръщане към спешна медицинска помощ, както и своевременната реакция на медицинските специалисти могат да спасят живот поради факта, че инсултът, макар и спешно, е вече реално лечимо състояние.

Интравенозната тромболиза се е утвърдила като „златен стандарт” в лечението на острия исхемичен мозъчен инсулт. Терапевтичният прозорец, т.е времето, в което тя може да се приложи, е 4 часа и 30 минути. Извън този период тя не само, че не е показана, но прилагането и може да доведе до усложнения, каквито са най-често мозъчните кръвоизливи.

Прилагането на интравенозна тромболиза се извършва след оценка на показанията и противопоказанията за нейното извършване. Тенденциите в днешно време са все повече в насока намаляване на контраиндикациите и разширяване на възможностите за нейното прилагане.

Въпреки че все повече нарастват показанията за прилагане на интравенозна тромболиза при пациентите с остър исхемичен мозъчен инсулт, тесният терапевтичен прозорец и оклузията на голям мозъчен кръвоносен съд остават предизвикателство за клинициста, тъй като в голям процент от случаите пациентите се обръщат късно към медицинска помощ или интравенозната тромболиза не дава задоволителен резултат след прилагането и. В такива случаи трябва да се обмисли извършването на механична тромбектомия – ендоваскуларна реканализация с цел премахване на тромба и „отпушване” на засегнатия съд.

Резултатите от лечението с интравенозна тромболиза и механична тромбектомия, както и възможностите на съвременната образна диагностика, както в страната, така и в чужбина, включително и САЩ, бяха обект на обсъждане по време на Третата национална среща на невролозите в България, посветена на лечението на болните с остър исхемичен мозъчен инсулт.

Срещата се проведе миналия уикенд в гр. Пловдив като модератор на събитието беше акад. проф. д-р Иван Миланов дмн, председател на Българското дружество по неврология. Някои от основните лектори на събитието бяха проф. Димитър Масларов дмн, Първа УМБАЛ София, проф. Параскева Стаменова дмн, МБАЛНП „Св. Наум“, София, доц. Николай Топалов дмн, МБАЛНП „Св. Наум“, доц. Николета Трайкова, УМБАЛ „Св. Георги“, Пловдив, доц. Станимир Сираков, УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, София, доц. Росен Калпачки и д-р Нурфет Алиоски, УМБАЛ „Св. Анна“, София, доц. Чавдар Бъчваров, УМБАЛ „Св. Марина“, Варна.

Чужд опит в лечението на мозъчносъдовите заболявания споделиха и гост-лекторите на събитието – д-р Радослав Райчев, който е интервенционален невролог в Saddleback Memorial Hospital, Лагуна Хилс, Калифорния, както и д-р Филип Киров, който към настоящия момент е част от екипа на Viborg Regional Hospital, Дания.

Механичната тромбектомия е показана в случаите, когато е налице оклузия на съдове с широк диаметър – дистална вътрешна каротидна артрия, проксимални клонове на средна мозъчна артерия и базиларна артерия. Шансовете на болните с такът тип инсулт е много по-голям при прилагане на механична тромбектомия, в сравнение с конвенционалното лечение, с или без интравенозна тромболиза.

Механичната тромбектомия може да се приложи при пациенти, при които интравенозната тромболиза е противопоказана, например при лечение на на пациенти, лекувани с аценокумарол.

Етапите, през които минава оценката на състоянието на пациента с остър исхемичен мозъчен инсулт, са:

Анамнеза;
Неврологичен статус;
Невроизобразяване на главен мозък – компютърна томография – компютърна томография (най-често), ядрено-магнитен резонанс – МРТ (магнитно-резонансна томография), КТ с ангиография (изобразяване на съдовете), МРТ с ангиография;
Преценка на показанията и противопоказанията за прилагане на интравенозна тромболиза – ако е в рамките на терапевтичния прозорец, т. е. до 4 часа и 30 минути от началото на симптомите;
Преценка на състоянието и обмисляне на възможностите за механична тромбектомия (след КТ или МРТ ангиография) – в случаите, когато инфарктът не е обширен; когато резултатът от интравенозната тромболиза не е задоволителен или последната е контраиндицирана в някои случаи. Терапевтичният прозорец за извършване на механична тромбектомия е 6 часа от началото на симптомите! Нови проучвания доказват ефект от прилагането на ендоваскуларната реканализация до 24 часа от началото на симптомите, но след строго проучване на болните по определени критерии.
Механичната тромбектомия, в случаите, когато е показана, се извършва възможно най-рано, при първи индикации за незадоволителен ефект от интравенозната тромболиза или като първа линия на терапия на острия исхемичен мозъчен инсулт.